Sykepleierutdanning i skuddlinjen – er Cathrine Krøger inne på noe?

I aftenposten den 16/2-2016 går Cathrine Krøger til frontalangrep på landets største sykepleierutdanning

kathrine krøger

Flere mastere. Skrekk og Gru. Cathrine Krøgers innspill i aftenposten

I dag 29/2-2016, ble budskapet gjentatt i NRK’s dagsnytt atten: «Ved landets største lærested i sykepleie legges det ensidig vekt på teori, fagterminologi, kommunikasjon og etikk – på bekostning av realfag som anatomi og fysiologi». Krøger retter ikke bare kritikk mot læreres bruk av egen forskning i undervisning (basert på bachelor eller mastergrad), men også mot overdimensjonert fokus på siteringsprinsipper i oppgaver, kommunikasjon og etikk, forsøk på å pakke inn virkelighetsnære begrep med ullen fagterminologi og mangel på oppdatert praksiserfaring blant de som underviser.

Er det så grunn til å tro at Krøgers virkelighetsoppfatning er vesentlig annerledes ved landets øvrige læresteder? Nei, ikke nødvendigvis, men vi må nok innse at det kan være individuelle forskjeller fra lærested til lærested i hvordan det studiemessige innholdet legges opp, selvom rammeplanen for utdanningen legger de sentrale føringer. I tillegg vil det opplagt også kunne være stor grad av variasjon i forhold til hvordan den enkelte student opplever seg tilfreds med studiet. Den sistevnte variasjon fremkommer også i et tilsvar til Krøger fra 3 andre sykepleierstudenter ved HIOA Kjeller:

Motinnlegg mot Krøger i sykepleien

NOKUT (Nasjonalt Organ For Kvalitet i Utdanningen) har nylig publisert studiebarometeret. Vår høgskole synes å ligge på landsgjennomsnittet, med enkelte positive avvik. Det er bra! Derimot er også spørsmålet om NOKUT stiller de riktige spørsmålene, eksempelvis spørsmål som omhandler vekting av fagets elementer? I tillegg kunne det være interessant om hvert av de spørsmålene NOKUT stiller besto av to deler, a) en konkret scoring av det aktuelle spørsmålet og b) en scoring av hvordan studenten rangerer spørsmålets viktighet. En slik måte å hente informasjon på kunne gi et nyansert bilde som ville være svært nyttig i videreutvikling av studiet.

Studiebarometeret – NOKUT

Hva så med Krøgers argumentasjon! Er den virkelighetsfjern? Er det grunn for landets sykepleierutdanninger å gå i skyttergravene? Er det slik at det er mangel på studenterfaring i faget som er årsaken? Er det slik at Krøger, samt alle med henne, vil modnes fra sin kritiske røst fordi det er noe de ikke har forstått på nåværende nivå? Eller kan det faktisk være slik at hun berører en viktig nerve? En nerve som i bunn og grunn dreier som et sentralt element, faktisk det mest sentrale, å skape en utdanning som er i stand til å utdanne gode KLINISKE sykepleiere. For det kan vel ikke være tvil om at dette skal være målet! Vi MÅ utdanne sykepleiere som er i stand til å forstå grunnleggende fysiologiske prosesser i kroppen, hvordan disse påvirkes ved sykdom og hvilke symptomer det gir. I tillegg til å kunne vurdere, må sykepleierne være i stand til å håndtere – det vil si at når de basert på sin opparbeidede kliniske vurderingsevne vurderer en pasients helsetilstand som endret, ja så må de ha kompetanse til å handle. En sykepleier med gode egenskaper til dette kan ha stor betydning for pasienten, mens det motsatte kan sette pasientens sikkerhet i fare.

Som professor i helsevitenskap, ansatt ved bachelorutdanningen i sykepleie ved Høgskolen i Østfold, er jeg av den oppfatning at vi må innse at utdanningen har store utfordringer, særlig på bachelornivå. Selvom om flere mastergrader i sykepleie, som Krøger velger å si «nei takk» til, har mål av seg å styrke sykepleieres kliniske vurderingsevne på et avansert nivå, er dette etter mitt syn – for sent. Hoveddelen av de sykepleiere som utdannes til helsetjenesten har og vil etter min oppfatning fortsatt i fremtiden ha, primært grunnutdanning. Dersom grunnutdanningen ikke er i stand til å fokusere tilstrekkelig på klinisk bedømmelse og håndtering, ja da har vi et alvorlig problem – for ikke å si en krise. Flere av de faktorer som Krøger trekker frem er gjenkjennelig i mine møter med sykepleiestudenter fra ulike høgskoler og universitetet. Samtidig er det viktig å fremheve at disse debattene løftes også internt blant utdanningenes ansatte, selvom studentene ikke nødvendigvis alltid får ta del i disse.

Hva så med forskningsfokuset? Jeg er forsker, så svaret fra meg bør forventes opplagt: selvsagt skal sykepleiestudenter kunne fremhente relevant forskning som kan benyttes til å understøtte praksis. Problemet for pasienter og deres pårørende oppstår når praksis ikke er nødvendig begrunnet, når behandlig og klinisk oppfølging blir basert på tilfeldigheter og den enkeltes skjønn, når veien til bruk av udokumenterte metoder blir kort. Det håper jeg både Krøger og jeg kan være enige om. Av denne grunn er jeg og vil sannsynlig alltid være en talsperson for kunnskapsbasert tenkning. Det som derimot er spørsmålet er hvordan forskning formidles og om kvaliteten på det som formidles er god nok? Her er jeg mer usikker! Dersom det er slik at ansatte ved sykepleierutdanningen viser til egen bacheloroppgave som forskning, høres dette alldeles vanvittig ut. I så tilfelle bør det være rom for å drive intern skolering av ansatte på gjentatte fagdager. Forskning er kompleks og krever gjennomgående god forståelse for å kunne skille det som kan brukes i praksis og det som kan kastes rett i søpla. Det betyr ikke at man trenger å være forsker – de færreste skal være det, men det betyr at man må kunne tilegne seg evne til å kritisk vurdere den informasjonen en benytter i sitt praktiske arbeid. En annen ting er hva studenter lærer om forskning på grunnutdanningen! Personlig er jeg involvert i tema i nær tilknytning til denne problematikken for både 1 års- og 3 års studenter. Når jeg overtok endel av disse tema for noen år tilbake, samlet studenter data om hverandre og satt funnene sammen i en ny og spennede sammenheng. Alt dette med mål om å lære forskningsprosessen. Dette medførte at tre uker i tredje år ble benyttet til å finne ut hvor mange som a) røyket, b) trente, c) røykte mens de trente, d) spiste sjokolade daglig og andre fullstendig irrelevante problemstillinger. Etter mitt skjønn var dette fullstendig hinsides på flere måter: 1) for det første hinsides fordi vi ikke skal utdanne forskere på grunnutdanningen, men nye fagutøvere som forstår essensen av å bygge klinisk praksis på solid kunnskap, 2) hinsides fordi det nærmest er å latterliggjøre kompleksiteten i hele forskningsprosessen, 3) hinsides fordi elever i grunnskolen sannsyligvis gjennomfører denne type prosjekter på et mer avansert nivå.

Derfor bør fokus på grunnutdanningen primært rette seg mot å styrke kunnskap om hvorfor forskning skal brukes som en integrert del av klinisk virkelighet, og om hvorfor evne til kritisk tenkning er sentral i møte med praksis. Sentrale spørsmål er nettopp – hvilken betydning kan det å stole på egen virkelighesoppfatning ha for pasientbehandlingen. Et klassisk og godt eksempel er selvfølgelig reduksjonen i spedbarnsdødelighet etter at man begynte å snu spedbarn fra magen og tilbake på rygg.

Det er ikke slik at man SKAL refere egen forskning i undervisning av studenter. Det mener jeg er en misforstått holdning. Derimot må de ansatte ha god nok kunnskap til å kunne benytte relevant annen forskning på det enkelte fagfelt, for å sørge for at studentene får oppdatert og frontline kunnskap. Underviser man om tarmflora og betydning for helse, så krever det en oppdatert kunnskap om klinisk forskning knyttet til dette. Underviser man om sykepleie ved fordøyelsessykdom, revmatiske lidelser, kreft, etc – så krever det at man til enhver tid er oppdatert på moderne behandling. Dersom forskning avgrenses til det som er skrevet av sykepleiere og for sykepleiere, så holder det ikke mål. Vi må huske at det ikke er mange år siden at et ekspertpanel hudflettet særlig sykepleieforskningen: «Ifølge ekspertene er den i Norge sterkt preget av det som beskrives som hovedproblemet, nemlig små forskningsmiljøer som har liten evne til å definere klare problemstillinger, som bruker til dels svake vitenskapelige metoder, og som produserer intetsigende og uoriginal forskning uten interesse for noen. Det som gjør dette ekstra ille, ifølge forskningsgruppen, er en politisk skapt forventning om at de ansatte skal bruke disse dårlige forskningsresultatene i undervisningen av egne studenter». Sistnevnte moment synes altså å være gjenkjennelig i Krøgers kritikk. Det er ille, for da har i tilfellet lite skjedd de siste 5 år. Jeg håper at virkeligheten er noe mer nyansert.

La meg avklare en ting! Det finnes noen utmerkede og robuste forskningsmiljøer som også har sitt utspring i sykepleiefaglige miljøer. Svært mange av disse jobber med pasientnære kliniske problemstillinger som har stor relevans for de dette angår. Derimot er jeg usikker på hvorvidt disse er i kontakt med grunnutdanningen? Og her er jo også et annet problem. Vi kan ikke utarme grunnutdanningen for viktige ressurser, utelukkende til fordel for diverse masterutdanninger. Jeg synes studentene fortjener å få tilgang på de beste ressurser en utdanning kan tilby på tvers av utdanningens nivåer.

Hva så med forskningsfokus? Jo, her har vi opplagt mye å gå på – meg inkludert. Vi trenger å styrke den klinisk rettede forskningen, en forskning som dreier seg om pasienten og pårørende, om symptomforskning og forskning for å bedre symptombyrde og livskvalitet. Vi trenger forskning som tester effekt av sykepleiefaglige tiltak og intervensjoner, som i bunn og grunn viser hvilken effekt sykepleie – eller forsåvidt mangel på sådan – kan ha for pasienter. Tradisjonelt har sykepleieforskningen kanskje hatt godt nok fokus på teoriutvikling og egen profesjon, men alt for lite på klinisk intervensjon. I det hele tatt: begrepet sykepleieforskning anser jeg som meningsløst. Vi snakker ikke om legeforskning! Som sykepleier og forsker driver jeg klinisk forskning, pasientforskning, symptomforskning og forskning i samarbeid med ulike profesjoner, ikke nødvendigvis sykepleieforskning. Samtidig mener jeg jo at forskningen er relevant for sykepleiere og sykepleie.

Hva så med et overdrevet fokus på siteringsteknikker? Krøger kan ha et poeng! Ikke sjelden opplever jeg studenter som synes å ha utviklet en form for siteringsangst, en angst for at forfatterne ikke er satt opp i riktig rekkefølge, at årstallet i publikasjonen ikke står der det skal, om tittel skal skrives med kursiv eller ikke. Dersom energien brukes opp på dette i stedet for å faktisk fokusere på å vise evne til å underbygge påstander – er vi på feil vei. I dag har vi utmerkede referanseverktøy som ordner dette lett – det burde da studentene også kunne benytte seg av. Personlig, bruker jeg ikke energi på å vurdere hvorvidt det er minimale feil i siteringstekninkk, selvom også jeg en gang ved gamle Høgskolen i Oslo ikke fikk sensurert en eksamensoppgave fordi jeg hadde oppgitt for mange kilder. Det viktigste må være at man har sørget for å kreditere den kilden som understøtter ens egen påstand. Sistnevnte er faktisk svært viktig, for ikke å si essensielt. Ganske ofte har jeg sett oppgaver som nærmest illustratorisk fremstiller sykepleie som et eller annet slags vidundermiddel som du kan få som salve og smøre på all verdens problemer mellom A og Å. Dessverre er det alt for sjelden at det underbygges. I vår profesjon har kanskje nettopp arbeidet med å ta opp kampen med vår herre selv om å inneha kjærlighetens vesen vært tildels ødeeggende. Etter min mening er det i 2016 ikke lenger tilstrekkelig å komme drassende med den lyriske harpe.

Hva så med kommunikasjon og etikk? Begge to er opplagt sentrale, men for meg som potensiell pasient har det liten betydning at sykepleieren ved sengekanten kan alt om pliktetikk og didaktiske metoder om vedkommende ikke kan treffe tiltak når jeg får hjerteinfarkt, lungeødem, sepsis eller hjerneslag. Derfor må også disse tema være klinisk relatert, dvs relatert til de kliniske problemstillingene vi møter. Eksempelvis er det etisk riktig å legge PEG sonde på en 90 år gammel dame med alvorlig demenssykdom? Hvordan kommunisere med pasienter som har fått nyoppdaget kreft eller annen alvorlig sykdom? Hvilken betydning kan bruk av motiverende kommunikasjon ha for at pasienter med kronisk sykdom tar sine medisiner som forskrevet? Innsikt i etikk og i hvilken avgjørende betydning god eller dårlig kommunikasjon kan ha for pasienter og pårørende er uomtvistelig sentralt. Dessverre er det idag slik at svært mange av de klager som rettes mot sykepleietjenesten dreier seg om mangelfull kommunikasjon eller manglende empatisk kommunikasjon.

Krøger fremhever et behov for økt fokus på naturvitenskapelige disipliner og ja jeg er enig. Samtidig må det fremheves at også endel av disse emnene kan fungere som isolerte øyer i utdanningen om ikke faglærere evner å trekke linjer på tvers av tema og til praksisstudier. Som med etikken, har det lite for seg å kunne beskrive tarmtottenes fysiologi om en ikke har forståelse for hva som skjer dersom en pasient utvikler cøliaki. Det har lite for seg om en kan beskrive fysiologi ved hjerteinfarkt, om en er ute av stand til å observere sentrale tegn på dette og treffe tiltak deretter. Av den grunn vil jeg i større grad fremheve behovet for at det en forventer skal være ervervet kunnskap i ulike emner, slik som i anatomi og fysiologi, også i større grad etterspørres i oppfølging av studenter i praksis, slik at det blir tettere samspill mellom teoretiske emner, kliniske observasjoner og vurderinger.

Hva så med manglende klinisk erfaring i undervisningsstaben? Også her tror jeg at Krøger kan være inne på noe. Sykepleie er et praktisk fag. Etter mitt skjønn krever det lærerkrefter som kan kombinere klinisk virke med undervisning og veiledning. Ikke nødvendigvis alle skal ha det, men det bør i større grad tilrettelegges for slike kombinasjoner. Personlig har jeg en slik kombinasjon, primært fordi jeg selv ønsker det, men også fordi det gjør at jeg føler meg oppdatert på fragmenter av den rivende utvikling som helsetjenesten gjennomgår. I tillegg gir muligheten til en stadig klinisk kontakt, mulighet til å diskutere faglig utvikling og problemstillinger på tvers av profesjoner, samtidig som det gir nye ideer til fremtidig forskning. Etter mitt skjønn, kan en slik kombinasjon også potensielt øke studentenes følelse av samsvar mellom fokus i utdanningen og den kliniske virkelighet. I påvente av økt andel kombinerte stillinger, burde høgskolene/universitetene være dristige og stille som krav, samt tilrettelegge for, at den enkelte ansatte kan ha minimum 2 måneders obligatorisk klinisk praksis ved jevne mellomrom. Med klinisk praksis menes her ikke oppfølging av studenter i praksis, men fysisk hospitering. I seg selv tror jeg dette kan øke forståelsen for den komplekse kliniske virkelighet som våre studenter møter. Det vil i tillegg kunne ha positiv pedagogisk effekt. Personlig har jeg opplevd å overhøre studentundervisning om behandling som vi vel ikke har bedrevet siden midten av 1980-tallet. Det er ikke slik vi skal ha det, det er absolutt ikke en undervisningskvalitet vi kan være stolt av.

Pasienter og pårørende står i en virkelighet der vi stadig får bedre diagnostikk og behandlig. Det er viktig at vår utdanning også henger med i denne virkeligheten. I bunn og grunn er det et politisk ansvar å sørge for at utdanningen har de rammer som er nødvendig for å utdanne kompetente sykepleiere for fremtiden. Jeg er utelukkende enig med Krøger når det gjelder å ha fokus rettet mot den primære oppgaven, nemlig å utdanne gode klinikere. Samtidig bør og skal det være utdanningens rolle å utvikle studentenes evne til kritisk tenkning og refleksjon – ikke bare om etikk og kommunikasjon, men også i større grad om faktiske kliniske problemstillinger.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *